Επιλέξτε Σώμα: Color 1 Color 2 Color 3
Youtube Twitter Facebook Rss

ΑΠΟΨΗ

Διερεύνηση Ατυχημάτων στις ΕΔ: Γιατί πρέπει να σταματήσει το μαστίγωμα στην θάλασσα

19.06.2017 | 07:28
Του Μανούσου Ε.Τραχαλάκη
Air Safety Investigator MSc

Το 1991, ο Ταξίαρχος Joseph Hall, Διευθυντής Ασφάλειας Πτήσεων (USAF), συνέγραψε μία επιστολή προς τον Διευθυντή Προσωπικού της Π.Α των Ην.Πολιτειών. Μεταξύ άλλων, περιέγραφε την “συμβολή” του στο ηθικό του στρατεύματος, με μία παράγραφο που πλέον διδάσκεται ως παράδειγμα προς αποφυγή στα σεμινάρια Ασφάλειας Πτήσεων. Πιο χαρακτηριστικά, ανέφερε με έναν εμπιστευτικό τρόπο τα εξής:

«Μπορώ να βεβαιώσω την διοικητική χειραγώγηση του τελικού κόστους και ταξινόμησης συμβάντων, με σκοπό την βελτίωση των στατιστικών στην διοικητική εικόνα. Επίσης βεβαιώνω την υποστήριξη μιας ρηχής και ελλιπούς έρευνας σχετικής με τα πραγματικά αίτια, καθώς και την παρέμβαση στα ανώτερα στελέχη της εξεταστικής επιτροπής, όπως ακόμη και τιμωρία των μελών της επιτροπής για «μη επιτρεπτά» ευρήματα ...»

Και συνέχισε αναφέροντας:

«Ακόμη πιο προβληματική βέβαια καθίσταται η αποδοχή οποιασδήποτε εποπτικής και ελεγκτικής ενοχής, από την επιτροπή διερεύνησης προς υψηλά διοικητικά πρόσωπα. Στο σημείο αυτό, η διαδικασία της διερεύνησης καθοδηγούνταν μέχρι το σημείο δυσλειτουργίας της για την μη απόδοση τελικών ευθυνών...»

Περίπου ένα μήνα αργότερα, ο Ταξίαρχος έλαβε μια σύντομη επιστολή που περιλάμβανε την ευχή να απολαύσει το δυνατόν καλύτερα την επικείμενη συνταξιοδότηση του...

Είναι πλέον αποδεκτό ότι η έρευνα ενός αεροναυτικού ατυχήματος, θεωρείται κάθε φορά ως ξεχωριστή πρωτόλεια διαδικασία σε μία στρατιωτική επιτροπή διερεύνησης. Στην διαδικασία αυτή, εξετάζονται εκτός τους εσωτερικούς και ένας σημαντικός αριθμός από εξωγενείς παράγοντες. Ο σημαντικότερος εξ αυτών είναι σε αρκετές διερευνήσεις και ο καιρός με την μορφή μετεωρολογικών συνθηκών οι οποίες εξακριβώνονται και σχηματοποιούνται με βάση τις υπάρχουσες πληροφορίες.

Οι εκάστοτε μετεωρολογικές συνθήκες περιλαμβάνουν μια πλειάδα από στοιχεία, φαινόμενα και καταστάσεις, τα οποία και σαφώς είναι δυνατόν να επηρεάσουν την πτήση ενός ιπτάμενου μέσου. Για τον σκοπό αυτό, οι μετεωρολογικές υπηρεσίες και σταθμοί εκδίδουν τις ανάλογες αναφορές προς χρήση των ιπταμένων. Οι σημαντικότερες μορφές των υπηρεσιών αυτών ως προς την πρόγνωση, ξεκινούν με κλιματολογικά δελτία και συνεχίζουν σε πιο άμεση ενημέρωση με την χρήση χαρτών πραγματικού χρόνου (επιφανείας και ατμόσφαιρας), με εικόνες ραντάρ καθώς και με εικόνες ανιχνευτών ηλεκτρικών εκκενώσεων. Οι προγνώσεις αυτές μάλιστα, ως προς την χρονική διάρκεια και περιοχή αναφοράς που εκδίδονται, χωρίζονται σε τακτικές, έκτακτες,τοπικές και ειδικές.

Εκτός των προγνώσεων και τους χάρτες σημαντικού καιρού, οι στρατιωτικοί (όπως και οι πολιτικοί) κανονισμοί προβλέπουν την εκμάθηση της μετεωρολογίας ως ξεχωριστό μάθημα για μία ασφαλή κατανόηση αλλά και εκτίμηση βασικών καιρικών συνθηκών, από έναν απλό χειριστή αεροσκάφους.
Από τα παραπάνω γίνεται κατανοητό πως η ενημέρωση για τις μετεωρολογικές συνθήκες, έχει εξελιχθεί τόσο σε ακρίβεια όσο και ευκολία πρόσβασης. Στο σημείο όμως αυτό, ιδιαιτέρως σε μη ανεξάρτητες στρατιωτικές επιτροπές, παρατηρείται το εξής παράδοξο. Αντί η ανάλυση των καιρικών συνθηκών να υποδηλώσει έμμεσα με ποιά κενά του οργανισμού επέδρασαν ως επιβοηθητικός παράγων, συμβαίνει ακριβώς το αντίθετο.

Με βάση την ευμεταβλητότητα των καιρικών συνθηκών και την μη ακριβή αποτύπωση τους από ανάλογα όργανα καταμέτρησης την στιγμή ενός συμβάντος, η μετεωρολογία γίνεται μία φαρέτρα. Όμως στην φαρέτρα αυτή, αντί για βέλη υπάρχουν οι μετεωρολογικές συνθήκες με σκοπό την χρησιμοποίηση τους ως κύριους παράγοντες στην πρόκληση του ατυχήματος. Οι καιρικές συνθήκες γίνονται δηλαδή ένα πασπαρτού , ένα αντικλείδι που δικαιολογεί καταστάσεις σχετικές με παραλείψεις, σφάλματα και αδυναμίες που πιθανώς υφίστανται μέσα σε ένας αεροπορικό οργανισμό.

Αποτέλεσμα αυτού είναι αρκετές φορές στο παρελθόν να έχουν καταχωρηθεί μέσα σε διερευνήσεις ως κύριοι παράγοντες που συνετέλεσαν στο ατύχημα, απρόβλεπτοι εισβολείς όπως ο “Στρατηγός άνεμος”, ή “Υπολοχαγός ομίχλη”, που περισσότερο μειδίαμα προκαλούν παρά ενδιαφέρον για τα πραγματικά αίτια που οδήγησαν στο ατύχημα.

Το φαινόμενο της υπόρρητα αυθαίρετης κατηγοριοποίησης το έλυσε ο στρατός των Ην. Πολιτειών εισάγοντας στο σχετικό εγχειρίδιο διερεύνησης των αεροπορικών ατυχημάτων, την οδηγία για την σωστή και αυτονόητη χρήση των καιρικών στοιχείων ως επιβοηθητικούς και όχι ως κύριους παράγοντες. Ακόμα και σε αιφνίδια αλλαγή των καιρικών συνθηκών θα πρέπει να μην υπάρχει η ελάχιστη μετεωρολογική ενημέρωση και συνέγερση εν πτήση για την σωστή διαχείριση του κινδύνου αιφνίδιας αλλαγής των καιρικών παραμέτρων.

Το παραπάνω φαινόμενο επιδρά ακόμη πιο επιζήμια στην εγκυρότητα της διερεύνησης, όταν επιχειρείται με οιηματική τακτική η αναζήτηση μαρτύρων ή επιχειρείται μία καθοδήγηση στην κατάθεση ενός κρίσιμου μάρτυρα για συγκεκριμένο περιστατικό. Αν και οι μαρτυρίες αυτοπτών μαρτύρων πλέον θεωρούνται ξεπερασμένες και αναξιόπιστες για την έκδοση μιας απόφασης ή ενός συμπεράσματος, εντούτοις στην περίπτωση απουσίας καταγραφέα στοιχείων πτήσεως παρουσιάζεται ως το πιο έμπιστο στοιχείο.

Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθεί ότι όταν ένα άτομο κάνει ανάκληση μιας σκηνής στο μυαλό του, δεν εξαναγκάζει τον «σκληρό δίσκο» της μνήμης του να ξαναπαίξει κάποιες στιγμές, αλλά γίνεται μία σύνθεση κινήσεων, ήχων, και οπτικών ερεθισμάτων όπως ακριβώς συμπληρώνεται ένα σύνθετο παζλ με μία γρήγορη κίνηση. Ακόμη όμως κι αν κάποια από τα κομμάτια του “παζλ” έχουν καταστραφεί, ο διερευνητής είναι αυτός που θα πρέπει να ορίσει την σπουδαιότητα τους και να τα αξιολογήσει με κατάλληλο τρόπο εάν θα είναι εντός ή εκτός της ανάλυσης.

Σε επόμενο χρόνο, ο ίδιος διερευνητής οφείλει να αποτυπώσει με επιστημονικό τρόπο τα συγκεκριμένα πεδία και τους παράγοντες που επέδρασαν στο ατύχημα, είτε αξιολογώντας τους με έναν βαθμό σπουδαιότητας (ως κύριους ή βοηθητικούς), είτε με τον τρόπο εμφάνισής τους (ως φανερούς ή λανθάνοντες). Ο απώτερος σκοπός στην κατηγοριοποίηση αυτή είναι η επιτροπή να καταλήξει στην έκδοση των πλέον σωστών συστάσεων, ώστε να διασφαλιστεί η αποφυγή επανάληψης παρόμοιου συμβάντος.

Για τον λόγο αυτό, οποιοδήποτε οργανισμός κήδεται στην έκδοση πραγματικά αξιόπιστων στρατιωτικών πορισμάτων χωρίς να κρύβεται πίσω από το δάχτυλό του, οφείλει να σταματήσει να προβάλλει ως κύριο παράγοντα πρόκλησης ατυχήματος τις καιρικές συνθήκες, ιδιαιτέρως όταν αυτές είναι δυνατόν να έχουν ληφθεί υπόψη των ιπτάμενων πληρωμάτων και των ελεγκτικών μηχανισμών τους.

Ίσως κατ αυτόν τον τρόπο, οι “Στρατηγοί άνεμοι” σταματήσουν να είναι πλέον στρατηγοί αλλά δεκανείς, και ίσως κάποτε σταματήσουν κάποιοι να ρίχνουν βουρδουλιές στην θάλασσα όπως κάποιος εξοργισμένος βασιλιάς έπραξε πριν χιλιάδες χρόνια ....χωρίς φυσικά κανένα αποτέλεσμα.

Είναι ώρα τα παθήματα να γίνουνε μαθήματα.

* Ο διερευνητής αεροναυτικών ατυχημάτων, Τραχαλάκης Μανούσος, είναι αξιωματικός του Πολεμικού Ναυτικού, ιπτάμενος εκπαιδευτής “Α”. Είναι απόφοιτος των σχολείων Ασφάλειας Πτήσεων USN Training Center, U.K.Royal Navy School και EASA Aviation Auditor (AQS) με μεταπτυχιακή εκπαίδευση από το πανεπιστήμιο Cranfield (UK), στο πεδίο Safety and Accident Investigation. Είναι μέλος της Διεθνούς Kοινότητας Διερευνητών Αεροπορικών Ατυχημάτων (ISASI) και του Διεθνούς Ιδρύματος Ασφάλειας Πτήσεων (FSF).




 

Στην ίδια κατηγορία

ΣΧΟΛΙΑ